Препараты при эндометриозе

Частота обнаружения эндометриоза у бесплодных женщин достигает 76%. Эндометриоз – одно из самых распространенных гинекологических заболеваний, по частоте стоящее на третьем месте после воспалительных процессов и миомы матки. Эндометриоз – это патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по структурным и функциональным свойствам подобной эндометрию.

Причины эндометриоза

Самой распространенной в настоящее время теорией происхождения эндометриоза является так называемая теория ретроградной менструации. Суть ее заключается в том, что во время менструации происходит заброс менструальной крови с частичками слизистой оболочки матки (эндометрия) в маточные трубы и в брюшную полость. В брюшной полости или в других органах, куда эти частицы могут попасть с током крови или лимфы, может произойти их приживление, и они могут начать функционировать циклически наподобие обычного эндометрия. Но если из матки менструальная кровь изливается наружу, то в области очагов эндометриоза во время менструации происходит микрокровоизлияние, вокруг которого возникает воспалительная реакция.
В противоположность изложенной выше имплантационной теории, существуют также метапластические теории происхождения эндометриоза. Суть их в том, что частицы менструальной крови не приживляются сами, а стимулируют ткань брюшины (гладкой, блестящей выстилки брюшной полости) к превращению (метаплазии) в ткань, напоминающую по своей структуре эндометрий.
Главной проблемой, которая ждет своего объяснения, является то, почему эндометриоз возникает только у небольшого процента женщин, хотя ретроградная менструация – обычное явление у всех женщин с проходимыми маточными трубами. Существуют следующие возможные объяснения: 1) особенности строения маточных труб, из-за чего в брюшную полость попадает больше менструальной крови, чем обычно; 2) наследственная предрасположенность; 3) иммунные нарушения; 4) иммунная система обеспечивает поддержание постоянства структуры тканей в организме. В процессе жизнедеятельности в организме все время возникают отклонения в структурах ткани, в том числе и онкологические. Однако клетки иммунной системы отслеживают такие клетки и разрушают их. Фрагменты тканей, попадающие в брюшную полость с менструальной кровью, тоже подвергаются разрушению и выведению с помощью клеток иммунной системы - макрофагов и лимфоцитов. Эта система в специальной литературе называется «система уборки мусора» в брюшной полости. При сбоях в очистке брюшной полости от «мусора» мелкие фрагменты эндометрия могут приживляться и давать начало очагам эндометриоза.
В первую очередь эндометриозом поражаются органы малого таза: яичники (в 52% случаев), фаллопиевы трубы (2- 8%), прямокишечно-маточные связки (60%), ректосигмовидный отдел толстой кишки (12%) и мочевой пузырь (15%). Однако эндометриоз обнаруживают и в отдаленных органах, например в легких или на слизистой оболочке носа, и, кроме того, описаны случаи эндометриоза у мужчин. Эндометриоз в местах, отдаленных от области таза, может быть следствием переноса фрагментов эндометрия по кровеносным и лимфатическим сосудам. Другой причиной возникновения нетипичного эндометриоза служит возможность трансформации определенных клеток эпителия в железы эндометриального типа под действием неспецифических стимулов.
Частота этого заболевания колеблется от 7 до 50% у женщин репродуктивного возраста. В течение последнего десятилетия отмечено возрастание частоты заболевания эндометриозом. Кроме того, имеются данные о возросшей частоте заболевания среди родственников больных по сравнению с общей популяцией. Заболевание обычно выявляется в возрасте 20-40 лет, но примерно в 10% случаев диагноз ставится в возрасте до 20 лет.

Симптомы эндометриоза

Симптомы эндометриоза очень разнообразны, из-за чего его прозвали «великим притворщиком». В некоторых случаях он вообще может никак себя не проявлять. Наиболее типичным симптомом эндометриоза являются боли. Наиболее характерны боли во время менструации, иногда очень сильные. Часто бывают боли при половом акте, особенно накануне менструации. Одной из загадок данной болезни является то, что сила проявления ее симптомов необязательно связана со степенью серьезности самого заболевания. У женщин с обширными областями эктопии эндометрия иногда вообще не проявляется никаких симптомов, в то время как те, у которых появилось всего два-три небольших его имплантата в неположенном месте, могут ежемесячно страдать от невыносимых болей и практически лишиться способности к сексуальному общению.
Характерным симптомом эндометриоза матки (аденомиоза) являются мажущие кровянистые выделения после менструации.
Очень часто у пациенток с эндометриозом бывают проблемы с наступлением беременности. Диагноз эндометриоза может поставить только врач. Для постановки диагноза используются расспрос пациентки, гинекологический осмотр и специальные методы диагностики - ультразвуковое исследование, лапароскопия и гистероскопия. Два последних метода являются «золотым стандартом» для диагностики эндометриоза.

Препараты для лечения эндометриоза

Гормональное лечение эндометриоза в большинстве случаев необходимо начинать с первого менструального цикла после операции. Длительность лечения составляет 3-9 месяцев в зависимости от степени распространения и тяжести процесса.

Гормональные препараты для лечения эндометриоза

Основным принципом медикаментозной терапии эндометриоза с применением любого гормонального препарата является подавление секреции яичниками эстрадиола. При этом считается, что, во-первых, степень и продолжительность угнетения гормонсекретирующей функции яичников определяют эффективность гормональной терапии, и, во-вторых, снижение уровня эстрадиола в периферической крови ниже 40 пикограмм/мл (т. е. уровень, сопоставимый с наблюдаемым в постклимактерический период) говорит об адекватном подавлении функции яичников. Необходимо понимать, что применение только гормональных препаратов не приводит к полному излечиванию больных эндометриозом, а лишь временно приостанавливает дальнейшее развитие заболевания, уменьшает выраженность клинической симптоматики.
На сегодняшний день из всего многообразия гормономодулирующих препаратов, применявшихся для лечения эндометриоза, практическую ценность сохраняют гестагены, антигонадотропины и аналоги гонадотропин-рилизинг гормона.

Гестагены (прогестагены, прогестины)

Гестагены (лат. gesto - носить, быть беременной + греч. genes - порождающий, производящий), группа природных гормонов и их синтетических аналогов, обладающих биологической активностью прогестерона. Гестагены действуют на те же ткани-мишени, что и эстрогены. Они тормозят выработку лютеинизирующего гормона (ЛГ), способствуют освобождению из гипофиза фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), уменьшают пролиферацию слизистой оболочки матки и меняют характер секреции желез шейки матки, вызывают обратное развитие аденоматозной гиперплазии эндометрия, усиливают превращение эстрадиола в эстрон и эстриол, уменьшают сократимость маточных труб.
Назначение гестагенов противопоказано при воспалительных заболеваниях половых органов, остатках плодного яйца после абортов, в первую половину менструального цикла и т. д. К побочным действиям относят задержку солей и воды в организме, у некоторых женщин могут развиться признаки маскулинизации. В лечении эндометриоза применяются синтетические аналоги природных гестагенов.

Медроксипрогестерона ацетат (МПА)

Производное прогестерона, оказывающее прогестогенное действие и не обладающее андрогенной и эстрогенной активностью. Наиболее широко используемый в терапии эндометриоза гестаген. При лечении препаратами МПА происходит уменьшение болей и других симптомов у 80% больных умеренными и распространенными формами эндометриоза. Побочные действия МПА: отрицательное влияние на обмен липидов - снижение холестерина высокой плотности на 26%, снижение полового влечения и повышение массы тела. Упомянутые побочные действия многие больные считают «приемлемыми» и предпочитают именно препараты МПА при лечении эндометриоза или его рецидивов.

Препарат для лечения эндометриоза: Депо-Провера (Pharmacia Corporation, США)

Инъекционный прогестаген длительного действия, который вводят 1 раз в 3 месяца. Наиболее известный препарат МПА. Депо-Провера был создан около 30 лет назад и в настоящее время применяется более чем в 90 странах мира. Преимуществами этого инъекционного прогестагена, помимо высокой эффективности и безопасности, являются удобная схема применения (4 инъекции в год) и возможность использования во время кормления грудью (Депо-Провера может увеличить количество молока, но не влияет на его состав). Кроме того, Депо-Провера дает целый ряд дополнительных благоприятных эффектов, в частности, снижает риск инфекций малого таза, рака эндометрия (в 5 раз), эктопической беременности, улучшает течение серповидно-клеточной анемии и др. Эффект Депо-Провера является полностью обратимым, хотя репродуктивная функция восстанавливается с некоторой задержкой. Вероятность наступления беременности через 6 мес после прекращения инъекций составляет 50%, а через 18 мес - 100%. В среднем овуляция возобновляется через 5,8 мес. Побочные эффекты: кровотечения, реже снижение либидо и увеличение массы тела. Депо-Провера не вызывает изменений у плода, однако применять его во время беременности не рекомендуется. Депо-Провера не оказывает влияния на артериальное давление, свертывающую систему крови, но может вызвать некоторое увеличение массы тела. Выпускается в виде суспензии для инъекций во флаконах и одноразовых шприцах. 1 мл Депо-Провера содержит 150 мг медроксипрогестерона ацетата.

Препарат для лечения эндометриоза: Провера (Pharmacia Corporation, США)

Таблетированная форма МПА. Каждая таблетка содержит 10 мг медроксипрогестерона ацетата. Для лечения эндометриоза Провера рекомендуют назначать в дозе 10 мг 3 раза в сутки в течение 90 дней, начиная с 1-го дня цикла. Высокоэффективный гестаген с хорошей переносимостью. Дополнительное удобство приема через рот заключается в возможности быстрой отмены препарата при возникновении побочных эффектов. Возможно использование при кормлении грудью.

Норэтистерон (диеногест)

Препарат для лечения эндометриоза: Примолют-Hop (Schering AG, Германия)

Примолют-Нор является одним из наиболее широко применяемых в мире прогестагенных препаратов. Фармакологические свойства препарата определяет входящий в его состав норэтистерона ацетат - синтетическое производное прогестерона. Норэтстерона ацетат обладает отчетливой прогестероноподобной (прогестагенной) активностью и отличается от действующего только при парентеральном введении прогестерона тем, что проявляет свое действие приприеме внутрь (перорально). После приема внутрь Примолюта-Нор максимальная концентрация норэтистерона в плазме крови обнаруживается через 1-2 часа. Применение Примолюта-Нор для лечения эндометриоза основано на его способности предупреждать развитие менструации и, таким образом, способствовать нормализации процесса в эндометрии и внематочных эндометриоидных очагах. Прием препарата начинают с 5-го дня цикла по 1 таблетке (5 или 10 мг в зависимости от выраженности процесса) 2 раза в день. Лечение продолжают в течение 4-6 месяцев и более. В отдельных случаях возможно повышение дозы препарата до 10-20 мг два раза в день. После прекращения кровотечения, связанного с эндометриозом, могут использоваться более низкие дозы препарата. При приеме Примолюта-Нор может измениться толерантность к глюкозе, в связи с чем необходима корректировка доз инсулина или антидиабетических препаратов у больных диабетом. Таблетки Примолюта-Нор содержат 5 или 10 мг норэтистерона ацетата.

Препарат для лечения эндометриоза: Норколут (Gedeon Richter, Венгрия)

По сравнению с другими известными гестагенами Норколут хотя и не относится к наиболее активным гестагенам, все же его свойства во многих случаях являются необычно благоприятными для терапии эндометриоза. В противоположность многим гестагенным соединениям норэтистерон имеет кроме прогестеронового и выраженный антиэстрогенный характер, и в отличие от других производных нортестостерона в организме всего лишь небольшая часть соединения превращается в эстроген. Это свойство Норколута позволяет активно применять его у пациенток с повышенным уровнем эстрогенов. Норэтистерон является хорошо всасывающимся пероральным гестагенным препаратом, который в течение 1-2 часов достигает своей максимальной концентрации в плазме крови. Метаболизация соединения происходит быстрее, чем других гестагенов, время биологического полураспада норэтистерона составляет 3-5 часов. Норэтистерон относительно быстро выделяется из организма. 50- 70% соединения выделяется мочой, а 20-40% - калом. В случае эндометриоза, аденомиоза Норколут назначают, начиная с 5-го дня и кончая 25-м днем цикла, по 1 таблетке в день в течение 6 месяцев или бесперерывно начиная с 5-го дня цикла по 1/2 таблетки в день, увеличивая дозу на 1/2 таблетки каждые 2-3 недели, на протяжении 4-6 месяцев. Побочные реакции при использования Норколута редко встречаемые и в дальнейших циклах проходящие: тошнота, гастроинтестинальные жалобы, внеочередное кровотечение, иногда отек, аллергическая кожная реакция, парестезия, изменение веса, усталость. Выпускается в таблетках, содержащих 5 мг норэтистерона.

Дидрогестерон (ретропрогестерон)

Синтетический гестаген, по химической структуре близок к прогестерону. В отличие от прогестерона не вызывает повышения базальной температуры и не подавляет овуляцию. Не обладает эстрогенной и андрогенной активностью. При беременности возможно применение препаратов дидрогестерона по показаниям.
С осторожностью применяют у пациентов с нарушениями функции почек, сердечнососудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, эпилепсией, мигренью. При тяжелых нарушениях функции печени, идиопатической желтухе, тяжелом кожном зуде беременных дидрогестерон применяют под контролем функции печени.

Препарат для лечения эндометриоза: Дюфастон (Solvay Pharmaceuticals)

Активный прогестаген, предназначенный для перорального применения при эндогенной прогестагенной недостаточности. Более 30 лет Дюфастон с успехом применяют для лечения пациенток с эндометриозом. Основным принципом устранения этого патологического состояния является длительный прием препарата. Именно поэтому Дюфастон разрабатывали с учетом высоких требований к безопасности, эффективности и доступности. Действующее вещество Дюфастона, дидрогестерон, синтезируют из эндогенного прогестерона, он является его изомером. Это прогестаген, оказывающий выраженное действие при приеме через рот, молекулярная структура и фармакологическое действие которого сходны с природным прогестероном. Существующие различия в молекулярной структуре эндогенного прогестерона и дидрогестерона обусловливают высокую активность Дюфастона и его эффективность при пероральном применении. Механизм действия препарата отличается от механизма действия других прогестагенов тем, что в терапевтических дозах Дюфастон не подавляет овуляции. Другое отличие заключается в том, что Дюфастон не оказывает андрогенного действия и в целом хорошо переносится пациентками. Дюфастон не обладает анаболическими или минералокортикоидными свойствами: прием препарата не приводит к увеличению массы тела, к задержке жидкости в организме, не оказывает гипертензивного действия. В отличие от большинства других гормональных препаратов, Дюфастон может применяться у беременных и является подходящим препаратом в том случае, если женщина собирается забеременеть. Эффективность препарата Дюфастон в отношении лечения эндометриоза показана в целом ряде исследований, в которых обнаружено рассасывание или регрессия участков поражения, а также повышение частоты зачатия у пациенток с бесплодием. Всестороннее изучение Дюфастона в клиническом исследовании (Van Amsterdam P. Н. et al. Eur Drug Metab Pharmacokin, 1980) подтверждает безопасность и отсутствие выраженных побочных эффектов при его применении. Обычная дозировка при эндометриозе составляет 10 мг Дюфастона 2-3 раза в день с 5-го по 25-й день цикла или постоянно. Курс лечения имеет продолжительность 6-9 месяцев. Выпускается в виде таблеток, содержащих 10 мг дидрогестрона.

Препараты с антигонадотропной активностью

С начала 80-х годов широкое применение в лечении эндометриоза получили антигонадотропины, они считаются эффективными и до настоящего времени. Это производные 17-этинилтестостерона, действие которого основано на подавлении стероидогенеза в яичниках и надпочечниках. Также антигонадотропные препараты подавляют выделение гипофизарных гонадотропных гормонов.
К настоящему моменту интенсивные исследования не позволили решить вопрос о механизме действия этих средств. Как минимум, существует четыре возможных механизма: подавление высвобождения гонадотропин-рилизинг- гормона (ГРГ); подавление синтеза или высвобождения фолликулостимулирующею (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов; подавление стеронпродуцирующих ферментов; взаимодействие со стероидными гормонами в тканях-мишенях.

Даназол

Препарат для лечения эндометриоза: Данол (Sanofi-Synthelabo, Франция)

Действующее вещество Данола – даназол – это производное синтетического стероида 17-альфаэтинилтестостерона. При дозе 400 мг максимальная концентрация в крови достигается через 2 ч, период полужизни 4-5 ч, полностью исчезает из крови через 8 ч. Поэтому препарат необходимо применять не менее 2-3 раз в день. Обычно курс лечения Данолом проводится в течение 6 мес, при этом обеспечивается более существенное уменьшение количества эндометириоидных очагов. После 1 -2 месяцев лечения Данолом, как правило, наступает аменорея. Менструальный цикл восстанавливается через 28-35 дней после прекращения лечения. Клиническая эффективность Данола в 84-94% случаев положительная (по динамике субъективных жалоб и объективных признаков), однако частота рецидивирования составляет 30-53% в течение 1 -5 лет после завершения лечения, а частота наступления беременности - 33-76%. Однако эффективность даназола зависит от дозы: при относительно легком или умеренном заболевании достаточна доза 400 мг/сут, но в тяжелых случаях (при III-IV стадии клинической классификации) возможно повышение дозы до 600-800 мг/сут, что увеличивает риск развития побочных эффектов. Побочные действия препарата, такие как увеличение массы тела, повышение аппетита, акне, себорея, снижение тембра голоса, гирсутизм, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта и печени, аллергические реакции, приливы жара, сухость слизистой влагалища, уменьшение либидо, лимитируют использование Данола. 1 капсула Данола содержит 100 мг даназола.

Препарат для лечения эндометриоза: Дановал (KRKA, Словения)

Полный аналог Данола, выпускаемый в Словении в сотрудничестве с фирмой Sanofi-Synthelabo, Франция.

Препарат для лечения эндометриоза: Даноген (Cipla, Индия)

Антигонадотроп, содержащий даназол. Обладает выраженным обратимым (через 60-90 дней после прекращения приема) антигонадотропным действием в сочетании с незначительными, по сравнению с тестостероном, андрогенным и анаболическим эффектами. Тормозит овуляцию. При эндометриозе Даноген повреждает как нормальную, так и эктопированную эндометриальную ткань, приводя к ее инактивации и атрофии. Уменьшает болевой синдром, сопутствующий эндометриозу, вызывает регрессивные изменения эндометриоидных очагов. Оказывает иммуносупрессивное действие и подавляет пролиферацию лимфоцитов, снижая остроту воспаления в эндометриоидных очагах. Существенно снижает уровень иммуноглобулинов и продукцию аутоантител у больных эндометриозом. Даноген изменяет (не всегда прогнозируемо) эффект стероидных гормонов, эстрогенов и прогестерона, поэтому не рекомендуется их совместное применение. Увеличивает плазменную концентрацию антибиотиков циклоспоринового ряда. Может повышать потребность в инсулине. Усиливает активность противоэпилептических препаратов и непрямых антикоагулянтов.
Выпускается в капсулах с различной дозировкой даназола - 50,100 и 200 мг (Даноген-50, Даноген-100 и Даноген-200 соответственно).

Гестринон

Препарат для лечения эндометриоза: Неместран (Aventis, Франция-Германия)

Норстероид третьего поколения, является высокоэффективным в отношении лечения больных с внутренним эндометриозом и с гиперпластическими процессами эндометрия. Данный препарат обладает антигестагенным, антиэстрогенным, антигонадотропным и антиандрогенным действием. Стабильный клинический эффект Неместрана связан с подавлением уровней пиков ЛГ и ФСГ, снижением уровня эстрадиола. Гестринон обладает прямым антипрогестероновым действием, так как его связывание происходит в основном через прогестероновые рецепторы. Таким образом блокируется связывание прогестерона с его рецепторами, что способствует подавлению пролиферации эндометрия. Именно поэтому имеются основания говорить о наличии двоякого эффекта Неместрана на ткани эндометрия.
Обычно назначают 2,5 мг (1 капсула) препарата внутрь в 1-й день менструации, ту же дозу препарата повторно назначают на 4-й день менструации. В дальнейшем продолжают прием препарата по установленным дням каждой недели в течение 6 мес.
Противопоказаниями для назначения Неместрана являются беременность, лактация, острая сердечная недостаточность, заболевания почек, заболевания печени, нарушения обмена веществ или тромбофлебит в анамнезе.
Неместран имеет ряд преимуществ: он прост в применении (2 раза в неделю), отличается хорошей переносимостью, отсутствием аллергических реакций, значительно уменьшает болевой синдром при распространенных формах эндометриоза.

Аналоги (агонисты) гонадотропин-рилизинг-гормона

На современном этапе наиболее оптимальными препаратами для лечения эндометриоза считаются агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (другое часто применяемое название - аналоги гонадолиберина), которые используются влечении эндометриоза с начала 80-х годов. Образующиеся в норме в организме гонадолиберины обладают выраженной специфичностью, взаимодействуя преимущественно с соответствующими рецепторами передней доли гипофиза и лишь с очень небольшим количеством других белков, образуя достаточно прочные комплексы. В связи с этим после первоначальной фазы активации гипофиза (7-10-й день) наступает снижение его чувствительности к стимулам. Это сопровождается снижением уровня ФСГ и ЛГ, прекращением соответствующей стимуляции яичников. Уровень эстрогенов в крови становится менее 100 пмоль/л, т. е. соответствует содержанию этих гормонов в постменопаузе. Снижается также продукция в яичниках прогестерона и тестостерона. Используемые влечении эндометриоза синтетические аналоги гонадолиберина в 18-200 раз активнее своего природного предшественника. При лечении этими препаратами происходят атрофические изменения эндометриоидных очагов, что, по-видимому, обеспечивается снижением кровообращения, однако полной ликвидации очагов не наблюдается. Из клинических симптомов при применении агонистов гонадотропин-рилизинг гормона раньше всего исчезает дисменорея, затем боли, не связанные с менструациями, а через 3-4 мес и боли при половом акте. К концу курса лечения интенсивность болевого синдрома снижается в среднем в 4 раза. Лечение посредством агонистов гонадотропин-рилизинг гормона особенно эффективно при эндометриозе брюшины и поверхностном эндометриозе яичников. Внутрь аналоги гонадолиберина не назначают, так как они легко расщепляются и инактивируются в желудочно-кишечном тракте. Для длительного применения очень удобны депо-формы.
Большинство побочных эффектов агонистов гонадотропинов обусловлено развитием гипоэстрогенного состояния. Это - приливы, потливость, головная боль, сухость во влагалище, частая смена настроения, депрессия и пр.
Наибольшую тревогу при применении агонистов гонадотропинов вызывает их влияние на костную ткань. При продолжительности лечения 6-8 мес плотность костной ткани снижается на 6-7%. По некоторым данным, незначительное восстановление происходит в течение 12 мес после окончания лечения. Подобная потеря минерального компонента кости не увеличивает риск переломов (риск переломов увеличивается при потере более 10% массы кости).

Трипторелин

Препарат для лечения эндометриоза: Диферелин (Beaufour Ipsen International, Франция)

Синтетический декапептид, аналог природного гонадотропин-рилизинг гормона. Диферелин, после короткого начального периода стимуляции гонадотропной функции гипофиза, оказывает подавляющее действие на секрецию гонадотропина с последующим подавлением синтеза женских и мужских половых гормонов. При эндометриозе препарат, блокируя гонадотропную функцию гипофиза, уменьшает содержание в крови половых гормонов до посткастрационного уровня, что вызывает атрофию эндометриоидных участков.
Представляет собой суспензию продленного высвобождения для внутримышечных инъекций. Частота введения Диферелина (3,75 мг) - 1 раз в 4 недели. Длительность лечения зависит от тяжести эндометриоза и оценивается по проявлению клинических признаков заболевания (функциональных и анатомических). Как правило, продолжительность лечения составляет 4 месяца и не превышает 6 месяцев. Повторных курсов лечения Диферелином или другими аналогами гормонов, вызывающих высвобождение гонадотропина, следует избегать.

Препарат для лечения эндометриоза: Декапептил Депо (Ferring Arzneimittel, Германия)

Готовый к употреблению стерильный набор, состоящий из шприца с микрокапсулами, содержащими трипторелин (3,75 мг), шприца с суспензирующим веществом, соединительного элемента и игл для инъекций. Активное вещество препарата Декапептил Депо - трипторелин - синтетический аналог гонадотропин-рилизинг гормона(ГнРГ). Результатом замены 6-го аминокислотного остатка в молекуле природного рилизинг-фактора явились более выраженное сродство к рецепторам ГнРГ и более продолжительный, чем у природной молекулы, период полураспада. В первые часы после внутримышечного введения Декапептила Депо регистрируется максимальный уровень концентрации трипторелина в плазме крови. Затем концентрация трипторелина заметно снижается в течение 24 часов. На 4-й день после инъекции концентрация трипторелина в крови достигает второго максимума, вслед за которым концентрация снижается с биоэкспоненциальной зависимостью до неопределимых значений в течение 44 дней. После подкожного введения снижение концентрации трипторелина в крови происходит медленнее, с продолжительностью снижения концентрации до неопределимых значений в 65 дней. Побочные действия обычные для представителей группы агонистов ГнРГ. Из соображений возможного влияния на плотность костной ткани длительность лечения женщин с эндометриозом или миомой матки не должна превышать 6 месяцев.
В случаях бесплодия, обусловленного эндометриозом, представляется оправданным назначение курса терапии Декапептилом Депо перед операцией. До начала терапии следует провести лапароскопическое и гистологическое исследования для оценки стадии заболевания.

Гозерелин

Препарат для лечения эндометриоза: Золадекс (Astra Zeneca, Великобритания)

Золадекс был внедрен в лечебную практику после 11 лет исследований. Изучению свойств Золадекса посвящено более 47 000 научных работ, в настоящее время он является одним из наиболее широко применяемых в мире препаратов. В 1991 г. Золадекс был отмечен Королевской наградой «За достижения в области новых технологий». В этом же году его создатели получили награду от Всемирного общества исследования лекарственных средств.
Золадекс - синтетический аналог природного рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона (ЛГ), вызывающий при постоянном применении обратимое подавление секреции ЛГ в передней доле гипофиза, что приводит к снижению концентрации эстрадиола в сыворотке крови у женщин. Золадекс – это единственная в мире готовая к применению депо-форма препарата этого класса. В одном шприце-аппликаторе содержится разовая доза (3,6 мг) гозерелина ацетата в виде стерильного депо-матрицы, заключенного в биополимерную капсулу. Постепенное растворение капсулы обеспечивает равномерное высвобождение лекарственного вещества и концентрация препарата сохраняется постоянной в течение 28 дней, что позволяет вводить его 1 раз в 4 нед. Золадекс обладает активностью, в 100 раз превышающей таковую природного гормона, и обратимо блокирует систему гипоталамус-гипофиз-яичники. Уже через 21 день после первой инъекции препарата концентрация эстрадиола в сыворотке крови у женщин снижается и при регулярных повторных введениях с интервалом 28 дней остается на уровне, обеспечивающем терапевтический эффект препарата при лечении пациенток с эндометриозом и фибромиомой матки. Средняя продолжительность курса лечения эндометриоза Золадексом, который вводят подкожно в область передней брюшной стенки, составляет 6 мес. Как правило, уже после второй инъекции препарата менструации прекращаются, но после его отмены менструальный цикл восстанавливается достаточно быстро. Под влиянием терапии уже к 8-й неделе лечения у подавляющего большинства больных наступает существенное улучшение общего состояния, а через 24 нед у всех больных отмечается значительное уменьшение выраженности субъективных симптомов (боль, болезненные ощущения при половом акте). Объективное улучшение подтверждается данными лапароскопии: значительно уменьшается количество эндометриоидных имплантатов, выраженность спаечного процесса и др.
Золадекс хорошо переносится. Только 1 -2% больных отказываются от лечения из-за развития побочных эффектов (они обусловлены развитием гипоэстрогенного состояния - приливы, усиление потоотделения, изменение либидо, головные боли, депрессия, сухость слизистой оболочки влагалища). Золадекс не обладает андрогенным эффектом, что имеет большое значение при лечении пациенток, с предубеждением относящихся к терапии гормональными препаратами из-за возможного увеличения массы тела, развития гирсутизма, тромбоэмболических осложнений и т. д. Препарат противопоказан к применению при беременности и в период лактации.
Таким образом, Золадекс, обладая высокой эффективностью и безопасностью, имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционной гормональной терапией. Применение этого препарата в гинекологической практике позволяет уменьшить количество и выраженность субъективных симптомов, улучшить общее состояние больных, а также сохранить или восстановить репродуктивную функцию. Выпускается в виде капсул-депо для подкожного введения, содержащих 3,6 мг гозерелина.

Бусерелин

Препарат для лечения эндометриоза: Бусерелина ацетат (Фармсинтез, Россия)

Высококачественный отечественный синтетический аналог природного гонадотропин-рилизинг гормона. Конкурентно связывается с рецепторами клеток передней доли гипофиза, что приводит (в среднем через 12-14 дней) к полной блокаде гонадотропной функции гипофиза. Бусерелина ацетат подавляет, таким образом, выделение ЛГ и ФСГ (фолликулостимулирующего гормона). В результате наблюдается подавление синтеза половых гормонов в яичниках и снижение концентрации эстрадиола в плазме крови до постклимактерических значений.
Применение препарата вызывает аменорею (отсутствие менструаций) у большинства пациенток, у 12-30% могут отмечаться эпизодические мажущие выделения. Менструации восстанавливаются на 83-84-й день после последнего применения препарата.
При лечении эндометриоза, миомы матки, гиперпластических процессов эндометрия препарат впрыскивают в носовые ходы в дозе 900 мкг/сут. Препарат применяют 3 раза/сут с интервалом в 6-8 ч по одному впрыскиванию (150 мкг) в каждый носовой ход. При этом способе введения, называемом интраназальным, бусерелина ацетат полностью всасывается через слизистую оболочку носа. В незначительных количествах выделяется с грудным молоком.
Побочные действия обычно выражены незначительно, являются обратимыми и, как правило, не требуют отмены препарата. Могут наблюдаться частая смена настроения, нарушение сна, депрессия, головная боль, а также признаки гипоэстрогенного состояния (см. Золадекс). Препарат противопоказан к применению в период беременности. При необходимости применения препарата в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.
Пациентки с какой-либо формой депрессии в период лечения препаратом Бусерелина ацетат должны находиться под тщательным наблюдением врача.
Препарат можно применять при рините, однако перед его применением следует прочистить носовые ходы.
Применение препарата Бусерелина ацетат в комбинации с хирургическим лечением при эндометриозе уменьшает размеры патологических очагов и их кровоснабжение, воспалительные проявления и, следовательно, сокращает время операции, а послеоперационная терапия улучшает результаты, снижая частоту послеоперационных рецидивов и уменьшая образование спаек.
Выпускается в виде 0,2% раствора.

Анальгетики, используемые при эндометриозе

Одним из наиболее часто встречающихся, а иногда и наиболее выраженных симптомов эндометриоза является боль. В ходе успешной терапии вышеописанными гормональными препаратами болевой синдром наряду с другими признаками болезни постепенно исчезает. Однако в большинстве случаев для этого требуется достаточно длительный промежуток времени - от нескольких недель до многих месяцев. Поэтому применение обезболивающих средств занимает важное место в комплексном лечении эндометриоза. Необходимо всегда помнить, что анальгетики при эндометриозе лишь временно устраняют боли, но ни в коем случае не ликвидируют их причину, то есть относятся к симптоматическим средствам. Кроме того, применение антиболевых препаратов может существенно изменить клиническую картину заболевания и затруднить постановку диагноза. Также многие анальгетики могут оказывать при длительном приеме различные побочные эффекты, иногда достаточно серьезные. Поэтому применение данных препаратов должно начинаться после установления точного диагноза и консультации с лечащим врачом.
Выраженность и частота болей при эндометриозе широко варьируют, и в зависимости от этого можно использовать различные средства. При болях легкой и умеренной степени выраженности лечение следует начинать с мягких спазмолитиков, гомеопатических препаратов и препаратов растительного происхождения. При отсутствии положительного результата в течение первого месяца с момента их применения назначаются ингибиторы синтеза простагландинов. С одной стороны, медикаменты, содержащие эти составляющие, уменьшают спазм мышечной мускулатуры, а с другой - обладают анальгезирующим действием. При неэффективности или недостаточной эффективности вышеупомянутых препаратов целесообразно применение более сильных анальгетиков (в частности, содержащих малые дозы кодеина) в течение нескольких месяцев наряду с применением общего комплекса лечебных мероприятий. Применение анальгетиков особенно важно влечении тяжелых форм эндометриоза с выраженным психогенным компонентом.

Спазмолититки при эндометриозе

Наиболее часто используемым спазмолитическим средством для купирования болей легкой и умеренной тяжести при эндометриозе является в настоящее время дротаверин, относящийся к спазмолитикам миотропного действия (т. е. оказывающей свое действие путем непосредственного влияния на гладкую мускулатуру).

Препараты дротаверина

Препарат для лечения эндометриоза: Но-Шпа (Sanofi-Synthelabo, Франция)

Действующее вещество этого широко известного препарата дротаверина гидрохлорид. Понижает тонус гладких мышц внутренних органов, снижает их двигательную активность, умеренно расширяет
кровеносные сосуды. По выраженности и продолжительности спазмолитического действия превосходит папаверин. Не оказывает влияния на вегетативную нервную систему и ЦНС. В связи с тем, что Ho-Шпа действует непосредственно на гладкую мускулатуру, она может быть использована в качестве спазмолитика в случаях, когда противопоказаны лекарственные средства из группы холиноблокаторов (например, при глаукоме). При внутривенном введении действие препарата проявляется через 2-4 мин. Максимальный эффект развивается через 30 мин. При приеме внутрь дротаверина гидрохлорид быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, максимальная концентрация в сыворотке достигается через 45-60 мин. Переносится Но-шпа в подавляющем большинстве случаев хорошо. Из побочных эффектов возможны головокружение, сердцебиение, чувство жара, усиление потоотделения. При внутривенном введении отмечены случаи снижения артериального давления (вплоть до коллапса), развитие предсердно-желудочковых блокад.
Выпускается в виде раствора для инъекций в 2-мл ампулах, содержащих 20 или 40 мг дротаверина, а также в таблетках с содержанеим действующего вещества 40 мг или 80 мг (Но-шпа Форте).

Ингибиторы синтеза простагландинов (НПВС)

Для возникновения болевого ощущения необходимо раздражение нервных окончаний биологически активными веществами, в числе которых одну из ведущих ролей играют простагландины, в норме находящиеся внутри клеток. При действии повреждающих факторов, нарушающих проницаемость мембран, эти вещества попадают в межклеточные пространства и раздражают расположенные здесь нервные окончания. В ходе многочисленных исследований доказана важная роль простангландинов в возникновении боли при эндометриозе. Высокий уровень простагландинов ведет к усилению сократительной активности матки, спазма сосудов и локальному нарушению кровоснабжения. Нарушение гемодинамики малого таза в виде гипертензии и спазма сосудов или длительной вазодилатации и венозного застоя способствует гипоксии клеток, раздражению нервных окончаний и возникновению боли. Под влиянием увеличенной концентрации простагландинов в крови может возникать ишемия других органов и тканей, что приводит к экстрагенитальным нарушениям в виде головной боли, рвоты, диареи, болей в сердце, тахикардии и т. д.
Простагландины принадлежат к классу ненасыщенных жирных кислот и продуцируются различными тканями из арахидоновой кислоты. Свободная арахидоновая кислота может преобразовываться в различные соединения. Ферменты, катализирующие эту реакцию, называются циклооксигеназами.
Большинство ингибиторов синтеза простагландинов оказывают свое действие путем подавления активности циклооксигеназы, т. е. снижая их образование. Это нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), наиболее известные из которых - аспирин и парацетамол. Однако ни аспирин, ни парацетамол не обладают необходимой силой обезболивающего эффекта, и применение их при эндометриозе нерационально. Используется целый ряд других препаратов, относящихся к НПВС.
Однако все препараты этого класса могут оказывать ряд побочных действий, как не связанных с половой сферой, так и антифертильных, что нежелательно у больных эндометриозом. Хотя серьезные осложнения и выраженные побочные явления обычно наблюдаются редко и большинство женщин хорошо их переносят. Применение антипростагландиновых препаратов противопоказано при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, гастрите и других заболеваниях желудочно-кишечного тракта, так как могут вызывать обострение процесса.

Препарат для лечения эндометриоза: Виокс (Merck Sharp & Dohme, Швейцария)

Действующее вещество Виокса, рофекоксиб, относится к классу НПВС и является высокоселективным ингибитором циклооксигеназы II типа, которая в основном участвует в синтезе простаноидных медиаторов боли, воспаления и лихорадки. Специфическое ингибирование циклооксигеназы II типа приводит к ослаблению этих клинических проявлений, не оказывая отрицательного влияния на ЖКТ и уменьшая вероятность развития почечных осложнений, связанных с применением НПВС. После приема внутрь в рекомендуемых терапевтических дозах рофекоксиб хорошо всасывается из ЖКТ. Биодоступность при приеме внутрь в среднем составляет приблизительно 93%. Максимальная концентрация в плазме у взрослых достигается приблизительно через 2 ч. Виокс принимают внутрь независимо от приема пищи. При эндометриозе рекомендуемая начальная доза составляет 50 мг 1 раз/суг. В дальнейшем устанавливают дозу 25-50 мг 1 раз/сут. Максимальная рекомендуемая доза - 50 мг/сут.
Следует иметь в виду, что вне зависимости от проводимого лечения у отдельных пациентов могут развиваться перфорации, язвенные поражения или кровотечения в верхних отделах ЖКТ, однако при применении Виокса риск возникновения таких явлений меньше, чем при терапии неспецифическими ингибиторами циклооксигеназы. Не рекомендуется назначать Виокс пациентам с тяжелыми заболеваниями почек. Коррекции дозы не требуется у пациентов пожилого возраста, а также при почечной недостаточности легкой и средней степени тяжести или при печеночной недостаточности легкой и средней тяжести. 1 таблетка Виокса содержит 12,5 мг рофекоксиба.

Препарат для лечения эндометриоза: Найз (Dr. Reddy’s Laboratories, Индия)

Относится к новому поколению нестероидных противовоспалительных препаратов, являющихся селективными ингибиторами циклооксигеназы - 2. Активным веществом препарата является нимесулид. Найз тормозит селективно синтез ферментов, разрушающих хрящевую ткань, что ведет не только к уменьшению повреждения хрящевого матрикса, но и к нормализации процессов синтеза хрящевой ткани. Найз отличается значительно более низкой токсичностью в отношении желудочно-кишечного тракта и почек, а также значительно реже вызывает аллергические кожные и легочные реакции у больных с бронхиальной астмой и с нарушением толерантности к аспирину и другим нестероидным противовоспалительным средствам. Как симптоматическая терапия препарат используется для облегчения болей в послеоперационном периоде, при травмах, заболеваниях уха, горла, в стоматологии, гинекологии, а также при лихорадке различного генеза. При лечении остеоартритов (в том числе ревматоидного артрита), остеоартрозов, бурситов, воспалении сухожилий, связок, мышц и суставов после травм Найз может применяться местно - Найз-гель. Найз-суспенэия показан для лечения симптомов лихорадки и воспаления, связанных с инфекциями верхних дыхательных путей у детей и для облегчения болей различного происхождения в послеоперационном периоде, при повреждениях опорно-двигательного аппарата, при небольших ранениях мягких тканей. Обычно Найз не вызывает побочных эффектов. В редких случаях могут отмечаться тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, диарея, крапивница, зуд, бронхоспазм. Выпускается в виде таблеток, содержащих 50 или 100 мг нимесулида по 20 таблеток в упаковке, суспензии во флаконе (50 мг/5 мл) по 60 мл и геля 1 % в тубах по 20 г.

Препарат для лечения эндометриоза: Дикловит (Нижфарм, Россия)

Ректальные свечи, содержащие диклофенак в количестве 50 мг. Диклофенак оказывает противовоспалительное, жаропонижающее и анальгезирующее действие. Удобством данной формы диклофенака является быстрое наступление терапевтического эффекта, а также минимизация воздействия на ЖКТ. После ректального введения диклофенак всасывается в кровь через 30 мин. Дикловит назначают по 1 суппозиторию (50 мг) 2 раза/сут. Максимальная суточная доза 150 мг. Длительность курса лечения устанавливается индивидуально. Суппозитории вводят в прямую кишку после опорожнения кишечника. После введения суппозитория пациенту следует находится в положении лежа в течение 20-30 мин. С осторожностью назначают препарат при артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, индуцированной порфирии, системной красной волчанке, коллагенозах, хронических обструктивных заболеваниях дыхательных путей, бронхиальной астме, полипах слизистой оболочки полости носа, сенной лихорадке, старческом возрасте. При одновременном применении Дикловит ослабляет действие диуретиков и антигипертензивных средств.

Препарат для лечения эндометриоза: Ибупрофен

Ибупрофен является нестероидным препаратом, обладающим противовоспалительной активностью, болеутоляющими (анальгетическими) и жаропонижающими свойствами. По противовоспалительной активности, анальгетическому и жаропонижающему действию ибупрофен близок к ацетилсалициловой кислоте. Используется при болевом синдроме средней интенсивности в средней дозе 400 мг 3 раза в сутки. Из всей группы НПВС ибупрофен обладает наименьшим негативным влиянием на желудочно-кишечный тракт. Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, относительно быстро и полно выводится из организма. Выпускается в таблетках по 200,400 или 600 мг ибупрофена, что удобно при подборе индивидуальной достаточной дозы.

Комбинированные препараты

Группа лекарственных средств, включающих в свой состав различные компоненты, либо усиливающие действие друг друга, либо направленные на подавление разных звеньев болеобразования.

Препарат для лечения эндометриоза: Каффетин (Alkaloid, Македония)

В состав 1 таблетки Каффетина входят: пропифеназон (210 мг), парацетамол (250 мг), кофеин (50 мг), кодеина фосфат (10 мг). Парацетамол и пропифеназон относятся к НПВС и оказывают анальгезирующее, жаропонижающее и слабо выраженное противовоспалительное действие. Механизм действия связан со способностью ингибировать синтез простагландинов и с влиянием на центр терморегуляции в гипоталамусе. Кофеин стимулирует процессы возбуждения в коре головного мозга и (как и кодеин) усиливает анальгезирующее действие других компонентов Каффетина. Кодеин угнетает возбудимость кашлевого центра и оказывает собственное слабо выраженное анальгезирующее действие. Используется при болевом синдроме малой и средней интенсивности. Каффетин назначают по 1 таблетке 3-4 раза/сут. При острой боли возможен прием 2 таблеток сразу. Максимальная суточная доза - 6 таблеток. Препарат не предназначен для длительных курсов. При одновременном применении Каффетина со снотворными и противотревожными препаратами, а также с этанолом усиливается угнетающее действие на центральную нервную систему кодеина, входящего в состав препарата.

Препарат для лечения эндометриоза: Цитрамон Акри (Акрихин, Россия)

1 таблетка Цитрамона Акри содержит 240 мг ацетилсалициловой кислоты, 180 мг фенацетина, 15 мг кофеина, 20 мг лимонной кислоты.
Комбинированный препарат, действие которого обусловлено эффектами входящих в его состав компонентов. Ацетилсалициловая кислота оказывает жаропонижающее, противовоспалительное и анальгезирующее действие, обусловленное ингибированием синтеза простагландинов. Фенацетин оказывает жаропонижающее и анальгезирующее действие. Кофеин влияет на тонус сосудов головного мозга, а также усиливает в данной комбинации действие ацетилсалициловой кислоты и фенацетина. Цитрамон-Акри используется при умеренно выраженном болевом синдроме.
Назначают по 1-3 таблетки 3 раза/сут. Максимальная суточная доза для взрослых - 6 таблеток. Пациентам, принимающим препарат Цитрамон-Акри, следует воздерживаться от употребления алкоголя.

Препарат для лечения эндометриоза: Седалгин-Нео (Pharmacia АО, Болгария)

Состав - парацетамол (300 мг), метамизол натрий (150 мг), кофеин (50 мг), фенобарбитал (15 мг), кодеина фосфат (10 мг). Анальгетик-антипиретик комбинированного состава. Оказывает анальгезирующее, жаропонижающее действие, менее выраженное противовоспалительное и седативное действие. Парацетамол и метамизол натрия оказывают анальгезирующее, жаропонижающее и противовоспалительное действие за счет нарушения синтеза простагландинов путем ингибирования циклооксигеназы. Фенобарбитал в малых дозах оказывает седативное действие и потенцирует эффект анальгетиков. Кофеин оказывает тонизирующее влияние на сосуды головного мозга, что объясняет его благоприятное влияние при мигрени. Он стимулирует психомоторную активность, повышает умственную и физическую работоспособность, препятствует развитию седативного действия других компонентов. Кодеин оказывает анальгезирующее и седативное действие, а также потенцирует действие парацетамола и метамизола натрия. Комбинация анальгетиков с другими компонентами, с одной стороны, повышает эффективность анальгезии, а с другой - уменьшает побочные явления и риск возникновения лекарственной зависимости. Препарат назначают в разовой дозе 1 таблетка. Если улучшения не наступает, то препарат следует принимать по 1 таб. 4 раза/сут. Максимальная разовая доза составляет 2 таб., суточная - 6 таб. Большая часть компонентов препарата Седальгин-Нео действует на ЦНС, изменяет скорость психомоторных реакций, поэтому не рекомендуется принимать препарат во время выполнения работы, требующей повышенного внимания (вождение автомобиля, работа на машинах).

Препарат для лечения эндометриоза: Солпадеин (Smithkline Beecham, Великобритания)

Состав: 1 шипучая таблетка содержит: парацетамол - 500 мг, кодеин фосфат - 8 мг, кофеин - 30 мг. Солпадеин приготовлен на специальной шипучей основе, содержащей сорбитол. Эффективное средство для быстрого облегчения боли. Солпадеин используется при интенсивном болевом синдроме. Назначают по 2 таблетки, растворенные в стакане воды, принимать до 4 раз в день. Рекомендованную дозу не принимать чаще, чем через каждые 4 часа. Не принимать более 8 таблеток в течение 24 часов. Нельзя принимать с другими препаратами, содержащими парацетамол.

Эндометриоз – это распространенное и зачастую очень болезненное заболевание репродуктивной системы женщины. При нем клетки эндометрия (слизистой оболочки, выстилающей полость матки) попадают в другие внутренние органы (к примеру, в фаллопиевы трубы, яичники или в область таза)...>>